quarta-feira, 10 de junho de 2009

Psiquiatria no serviço PÚBLICO

No dia 07 de abril de 2009, a ABP protocolou uma representação no Ministério Público Federal. O documento alerta para o não cumprimento, por parte da Coordenadoria de Saúde Mental do Ministério da Saúde, da legislação relativa à área no Brasil. Enquanto prazos e metas estipulados pelo próprio Ministério não são respeitados, o atendimento a pacientes com doenças mentais torna-se mais difícil.
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Nesta reportagem especial da revista "Psiquiatria Hoje", pegarei partes onde conta a história e os rumos da política de (des)assistência em saúde mental no Brasil.
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No final dos anos 80, o Brasil passou pelo processo de redemocratização, que culminou com a constituição de 1988 e com a criação do Sistema Único de Saúde. Mais alguns anos de passaram e no dia 6 de abril de 2001 foi aprovada a Lei Federal n° 10.216, que estabelece ênfase no tratamento extra-hospitalar, de base comunitária, para os pacientes com doença mental. Para quem cobrou essas mudanças ao longo de anos, o texto foi uma conquista importante
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Mas a realidade da assistência pública em saúde mental continuou ruim. Em junho do ano seguinte, a portaria n° 1.101 definiu o índice de 0,45 leitos psiquiátricos por cada mil habitantes como o ideal para atender a demanda por internação psiquiátrica no Brasil. Quase seis anos depois, o Ministério da Saúde não conseguiu cumprir a meta que estipulou. O país tem hoje 0,23 leitos para cada mil habitantes. è um índice pior do que o encontrado em países como Israel (0,88), Argentina (0,68) e Uruguai (0,54), que têm números superiores ao referencial usado pela Coordenação de Sáude Mental brasileira.
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Colaboração
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Segundo o atual presidente da ABP, durante todo o período assinalado a instituição buscou aproximar-se dos responsáveis para cobrar as providências necessárias. "O posicionamento de nossa Associação sempre foi de acompanhar criticamente o processo e colaborar com a construção de políticas baseadas no que há de melhor em matéria de conhecimento científico. Contudo, temos percebido que as decisões do Ministério são majoritariamente ideológicas", comentou João Alberto Carvalho.
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Neste sentido, uma das iniciativas mais recentes foi a elaboração das "Diretrizes para um Modelo de Assistência Integral em Saúde Mental no Brasil", em 2006. O documento faz uma análise da situação atual e apresenta sugestões para construção de um sistema de atendimento eficiente e baseado em evidências. No dia 22 de agosto de 2007, o material foi entregue ao ministro José Gomes Temporão.
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O presidente da ABP à época, Josimar França, reforçou o caráter colaborativo da iniciativa. "Este documento foi elaborado por médicos associados da ABP, representa o posicionamento oficial dos psiquiatras brasileiros em relação à atual política de Saúde Mental e trata-se da prova da nossa disposição em colaborar para revitalizar a assistência médica no país", declarou.
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Descaso
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Ao final da reunião, o ministro da Saúde se comprometeu a enviar o documento à sua equipe técnica e realizar um novo encontro. Em março do ano seguinte, a ABP ainda não havia sido procurada para continuar os trabalhos. Por isso, solicitou a realização de uma nova audiência, que aconteceu no dia 25 do mesmo mês.
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No encontro, foram definidos três focos de ação para o ano de 2008: residência médica, atenção básica em saúde mental e leitos psiquiátricos em hospital geral. No primeiro tema, um ano após a reunião, a única ação proposta pelo Ministério foi a participação de um representante da psiquiatria em um encontro da Subcomissão de Estudo e Avaliação das Necessidades de Médicos Especialistas.
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Também não houve avanços no segundo item, que ficou a cargo da Coordenação de saúde mental. Além disso, o ministro se comprometeu a realizar nova reunião com os psiquiatras dentro de 30 dias. O encontro nunca foi realizado. Mas para o presidente da ABP, a situação é mais grave no último tema. "Na audiência, ficou acertada a criação de um grupo de trabalho sobre leitos e unidades psiquiátricas em hospital geral. Além da demora em oficializar sua criação, o Ministério não cumpriu os prazos que estipulou para produção de relatórios e conclusões", comentou.
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No dia 18 de abril de 2008, a ABP realizou uma reunião com especialistas em políticas de saúde mental, para definir propostas e prioridades que pudessem orientar o trabalho do grupo que deveria ser criado pelo Ministério. Nesse encontro, verificou-se a necessidade de estimular a presença de psiquiatras no Sistema Único de Saúde, o que foi feito pela Associação durante o seu congresso anual. Como era de se esperar, a maioria dos médicos relatou preferir trabalhar no setor privado ou em instituições de ensino.
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No dia 11 de setembro de 2008, seis meses após a reunião, foi publicada a portaria n° 1899, que criaria o Grupo de Trabalho sobre Saúde Mental em Hospitais Gerais. No texto, foi estipulado o prazo de 90 dias para a apresentação do relatório final com as conclusões do grupo. A coordenação das atividades seria da área técnica de saúde Mental do Departamento de Ações Programáticas Estratégicas do MS. Já se passaram seis meses. Nenhum relatório foi produzido e foi realizada somente uma reunião, no dia 9 de dezembro de 2008. Segundo a assessoria de comunicação do Ministério, a previsão para um próximo encontro é para o Mês de maio. O representante da ABP no grupo de trabalho é Marco Antonio Brasil, membro do Conselho Consultivo. Além dele, os psiquiatras Rogério Wolf Aguiar e Neury Botega foram convocados a participar da reunião realizada em dezembro, representando o serviço de interconsulta do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e o Grupo de Trabalho da Estratégia Nacional de Prevenção do Suicídio, respectivamente.
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Na única reunião do grupo de trabalho, os participantes foram divididos em subgrupos, que ficaram com a responsabilidade de produzir estudos específicos. Aguiar comentou a forma como o processo foi realizado. "Eu, marco Antonio e Neury estudamos como implantar esse tipo de serviço. Inicialmente, a previsão de um novo encontro era para o início de março. Depois adiaram para o final de março e agora parece que será somente em maio. O nosso relatório está pronto, esperando a próxima reunião".
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Em quase três décadas, muita coisa mudou. Mas alguns problemas continuam atuais.
(Fonte: Psiquiatria Hoje, Ano XXXI, Edição 03, Março de 2009, Associação Brasileira de Psiquiatria)


segunda-feira, 1 de junho de 2009

Ela não queria que a filha "salvasse o mundo"

As tentativas de uma mãe para internar a filha adolescente, que tinha transtorno bipolar e comportamento suicida, mostram como a redução de leitos psiquiátricos deixou muitos brasileiros sem assistência
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A pedagoga Heloísa Bergamo tinha em mãos duas cartas de psiquiatras pedindo a internação de sua filha, Jacqueline, de 14 anos. Era outubro de 2005 e durante quatro dias Heloísa percorrera hospitais de São Paulo em busca de uma vaga. Havia quase um ano e meio que ela espreitava 24 horas por dia os pensamentos da filha. Na medida em que isso é possível – e em que só as mães são capazes. Em junho de 2004, a menina alegre, cheia de amigos e que estava aprendendo a tocar viola e pandeiro começara a mudar de comportamento. Tornou-se fechada. Não queria mais ir à escola. Dizia que ninguém gostava dela. Eram os primeiros sintomas do transtorno bipolar, um distúrbio psiquiátrico em que a pessoa alterna momentos de euforia ou irritação com depressão profunda. É durante essas variações de humor, causadas por um desequilíbrio na química cerebral, que até 30% dos doentes tentam tirar a própria vida. Metade acaba conseguindo.
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Heloísa sabotara todos os planos de Jacque de “salvar o mundo”. Era essa frase que a adolescente repetia quando mais uma crise começava, em uma lógica que talvez nem ela mesma entendesse. Heloísa impedira as tentativas de Jacque de saltar do carro em movimento. Seu lugar era no banco da frente, ao lado da mãe, que dirigia vigiando o fecho do cinto de segurança. Interceptara as incontáveis corridas da filha de sua casa, no centro de São Paulo, em direção à Avenida Nove de Julho, uma das mais movimentadas da cidade. Nos carros e ônibus que passam em alta velocidade, Jacque via uma oportunidade de “salvação”. No apartamento recém-alugado pela família, o encanto de Jacque - como aquele dos marujos pelas sereias, explica a mãe - era pelas janelas. As redes de proteção, cuidadosamente instaladas nas janelas do apartamento no quinto andar, eram para Jacque a cera que o herói da mitologia grega Odisseu colocou nos ouvidos para não sucumbir aos encantos das sereias.
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A internação era a última alternativa para impedir que Jacque “salvasse o mundo”. Heloísa já não conseguia conter a filha fisicamente. Jacque estava crescendo. Heloísa, enfraquecendo, esgotada com a dedicação integral à filha. Acumulava sozinha a administração de sua escola infantil e os cuidados com as filhas, Jacque e Aline, de 15 anos. Não contava com a ajuda diária do ex-marido nem da mãe, paralisada por um acidente vascular, e do pai, que sofre com um enfisema pulmonar. Os dias de trabalho eram precedidos por noites sem dormir, tentando impedir que a filha fugisse, arranhasse o rosto, se ferisse com um garfo, uma caneta ou que estivesse à mão.
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A médica que atendia Jacque havia mais de um ano no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo pediu sua internação. Não adiantou. Na carta de 18 de outubro de 2005, dirigida a outro médico que viesse a atender Jacque, a explicação. “Optamos por interná-la, porém, sem vaga”. Heloísa saiu do hospital com a carta em uma mão, segurando a filha com a outra e sem saber para onde ir. “Com minha filha se debatendo e querendo fugir, como eu poderia ficar perambulando de hospital em hospital à procura de internação?”. A solução foi retornar para casa. E voltar no dia seguinte, quando tampouco havia vagas.
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Segundo uma informação divulgada esta semana pelo hospital, ainda levaria alguns meses até que elas surgissem. Em outubro de 2005, todos os leitos da psiquiatria infantil do Hospital das Clínicas estavam desativados porque a unidade estava em reforma. Hoje, são dez em funcionamento, ocupados 98% do tempo, e que continuam sendo um dos poucos em São Paulo reservados para crianças e adolescentes com alguma doença psiquiátrica. Na época, a assistente social do hospital garantiu que Jacque estava na fila, esperando um leito psiquiátrico vagar em algum hospital público de São Paulo.
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Heloísa sabia que não podia esperar. Foi para um pronto-atendimento de psiquiatria, que estava incluído na cobertura de seu plano de saúde. Era para lá que levava a filha sempre que ela tinha uma crise nos finais de semana. Jacque recebia mais medicamento, acalmava e voltava para casa.“Era sempre um jogo de empurra: o Hospital das Clínicas dizia que era para levar a Jacque em caso de emergência para esse pronto-atendimento. Nesse lugar, davam mais remédios e mandavam antecipar a consulta semanal no Hospital das Clínicas.” Desta vez, à procura de internação, Heloísa descobriu que o pronto-atendimento não contava com leitos para crianças. Levou Jacque para o pronto-socorro de outro hospital. O psiquiatra aplicou sedativos em Jacque e a mandou embora para casa. “É isso o que eles fazem. A pessoa se acalma e eles mandam embora para casa. Mas e quando o efeito do remédio acabar?.” No prontuário de Jacque, o médico escreveu “risco de suicídio”, recomendou internação e deu alta. Cansada, Heloísa levou Jacque para casa.
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No dia seguinte, o segundo depois de a médica indicar internação, Heloísa voltou com a filha ao Hospital das Clínicas. Recebeu a recomendação de interná-la provisoriamente em um pronto-socorro, mantido pela Prefeitura de São Paulo, até que surgisse uma vaga. Foi para lá. “Eu nunca deixaria a minha filha naquele lugar. Ela tinha de ficar sentada em uma cadeira. Os remédios dela o padrinho foi buscar em casa porque lá não tinha. Era uma enfermeira cuidando de homens e mulheres, todos misturados.” Heloísa decidiu levar Jacque para casa e ficar aguardando o telefonema que avisaria sobre a vaga.
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Jacque amanheceu tranquila no dia seguinte, o terceiro na busca de Heloísa por internação. “Eu não sabia que o perigo é quando eles se acalmam”, diz Heloísa. “Sem aquele turbilhão de emoções da crise, conseguem colocar seus planos em prática.” Heloísa avisou na escola que não iria mais trabalhar. Ficaria em casa, de plantão, até receber a ligação que avisaria sobre a vaga. Passou o dia arrumando o apartamento, para onde tinha se mudado há seis dias. Ela morava com as duas filhas em um anexo de sua escola infantil, e achava que lá Jacque não tinha sossego para descansar. Também temia que a filha tentasse “salvar o mundo” na frente dos alunos, crianças com no máximo seis anos de idade.
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No fim da tarde, Jacque aceitou o convite da irmã para curtir a piscina do prédio. Heloísa, sem avistar nenhum perigo no térreo do edifício, deixou as duas na piscina e saiu para comprar alguns itens que precisava na vizinhança. Quando estava voltando para casa, viu uma manicure e resolveu fazer as unhas. Mal se sentou e carros de resgate passaram pela rua, com as sirenes ligadas. Decidiu acreditar que não podia ser em sua casa. Mas só até o telefone tocar. Aline, sua filha mais velha, avisava que Jacque pedira para voltar ao apartamento para dormir. Enquanto a irmã assistia à televisão, vigiando a porta do quarto, Jacque conseguira passar para o banheiro e trancar a porta por dentro. Aproveitou-se da única janela em que a empresa de telas de proteção não instalara uma rede: aquelas basculantes, bem pequenas, típicas de banheiro. Jogou-se. Jacque sofreu múltiplas fraturas pelo corpo e na cabeça. Foi operada, ficou dois dias em coma. Deu por cumprida sua missão de “salvar o mundo” no meio da tarde do domingo, 23 de outubro de 2005.
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Heloísa tenta retomar a vida
“Você vai escrever que eu estava fazendo a unha”, pergunta Heloísa. “Parece o cúmulo da irresponsabilidade.” Talvez para alguém que não consiga se colocar no lugar de uma mãe que colocou a própria vida em segundo plano para cuidar da filha. Mas a maioria das pessoas subentende na pergunta de Heloísa a culpa com a qual ela terá de conviver. Mesmo sem ter nenhuma. “Depois da morte da Jacque fiquei sem viver dois anos. Entrei em depressão, só dormia, descuidei do meu trabalho. Quem tocava a escola eram as minhas funcionárias. Ainda estou tentando retomar a minha vida. Mas não tenho concentração nem capacidade criativa.”
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A irmã de Jacque, Aline, também sofreu com a doença da irmã. Ela tinha 14 anos na época em que os primeiros sintomas de Jacque começaram a aparecer. Ressentia-se da atenção excessiva que a mãe dedicava à irmã. Chegou a tomar um punhado dos remédios de Jacque de uma só vez para tentar se matar. A combinação de remédios a deixou dopada por algumas horas. “Ela dizia que era melhor morrer do que viver daquele jeito”, diz Heloísa, que decidiu mandar Aline para a casa de uma amiga em Itatiba, cidade a 80 quilômetros de São Paulo. Aline passou todo o segundo semestre de 2004 no interior, estudando em uma escola local. Eram raros os finais de semana em que Heloísa conseguia visitá-la. Viajar com Jacque era um risco: ela tentava abrir a porta e se jogar do carro em movimento. “A doença acabou separando a família.”
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Hoje, Heloísa mora em uma casa, na mesma rua onde fica sua escola. De lá consegue avistar o prédio de onde Jacque se jogou. Está processando o governo do Estado de São Paulo pela falta de leitos psiquiátricos. “Tenho certeza de que Jacque não teria conseguido se matar se tivéssemos encontrado uma vaga”, afirma Heloísa. “Quem sabe ela teria uma chance de aprender a conviver com sua doença.”
(Fonte: 29/05/2009, http://revistaepoca.globo.com/Revista/Epoca, por Marcela Buscato)