terça-feira, 29 de setembro de 2009

Projeto de pesquisa brasileiro sobre transtorno bipolar recebe prêmio da UNESCO

Projeto de pesquisa brasileiro sobre transtorno bipolar recebe prêmio da UNESCO
Se um dos pais tem o transtorno, aumentam as chances de os filhos terem a doença. O transtorno bipolar é uma doença que afeta o humor, levando a pessoa a ter alternância de episódios de euforia e depressão. Nas famílias em que um dos parceiros tem a doença, há 10 vezes mais chance de um dos filhos apresentar o problema, enquanto que na população em geral, esse número é de 1%. Um projeto de pesquisa que visa estudar os genes envolvidos com a doença nas famílias de crianças com o transtorno acaba de ser premiado pelo Programa L’Oréal/Unesco Para Mulheres na Ciência.
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O projeto "Estudo genético do sistema dopaminérgico em famílias de crianças com o transtorno do humor bipolar" está sendo desenvolvido na Faculdade de Medicina da USP (FMUSP) por uma equipe de pesquisadores ligados ao Laboratório de Neuroimagem em Psiquiatria (LIM-21) e do Programa de Transtorno Bipolar (PROMAN) do Instituto de Psiquiatria (IPq) do Hospital das Clínicas (HC), ambos da FMUSP.De acordo com a psiquiatra Sheila Cavalcante Caetano, que foi agraciada com o prêmio, os pesquisadores irão colher amostras de sangue dos pais e das mães de crianças com transtorno bipolar para realizar uma avaliação genética visando entender quais genes estão ligados ao aparecimento do transtorno nos filhos. "Usaremos o prêmio de 20 mil dólares para o desenvolvimento da pesquisa, que estava orçada exatamente neste valor", comenta a médica. "Acreditamos que agora no mês de outubro vamos iniciar as primeiras coletas", informa. Segundo ela, o projeto já foi aprovado pela Comissão de Ética da FMUSP.
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Sheila ressalta que o transtorno bipolar apresenta uma forte carga genética, mas não é uma doença determinista. "Isso significa que não é toda criança com pais onde um dos conjuges tem a doença que irá desenvolver o transtorno. O que ocorre é que há uma incidência de 10% em crianças com pais que têm a doença. Na população em geral, o índice é de 1%", destaca. Ela lembra que 40% dos filhos de pais acometidos pela doença terão algum tipo de doença psiquiátrica, como depressão e transtornos de ansiedade.DopaminaA psiquiatra explica que, no cérebro, a comunicação entre os neurônios acontece por meio de neurotransmissores, como a dopamina. "Nos casos de esquizofrenia, os pacientes têm alguns sintomas psicóticos, como alucinações e sensação de perseguição. Crianças com transtorno bipolar têm sintomas semelhantes a estes citados", conta a pesquisadora. "Em experimentos realizados com ratos, quando o nível de dopamina aumenta, esses animais também se mostram eufóricos e com comportamento semelhante ao verificado na fase de euforia do transtorno bipolar. Por isso acreditamos que o sistema dopaminérgico tem um papel fundamental na doença", explica.
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A coleta de material será feita nos pacientes atendidos no Lim-21 e no PROMAN, locais onde a psiquiatra atua profissionalmente. Será coletado o sangue dos pais, mães e das crianças, com idade entre 6 e18 anos. Os pais também responderão a questionários. A pesquisa faz parte do pós-doutoramento de Sheila, pela FMUSP, com financiamento da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp) e tem a participação dos médicos Ana Kleinmam e Beny Lafer.A médica conta que as crianças com o transtorno, durante a fase depressiva da doença, podem ficar sem se alimentar, totalmente desmotivadas e com pensamentos suicidas, entre outros sintomas; já durante a fase da euforia, elas se transformam totalmente: ficam agitadas, não param de falar a ponto de atrapalharem as aulas.
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Sheila afirma que há algumas pesquisas americanas que apontam que a criança com transtorno bipolar vem de uma família desorganizada, onde não há atividades de lazer realizadas em conjunto. "Com o projeto poderemos descobrir se as famílias brasileiras são tão prejudicadas quanto as americanas", aponta.
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Os primeiros resultados do estudo deverão estar disponíveis pelo menos em dois anos. Uma das dificuldades, segundo a psiquiatra, é que a pesquisa deve ser feita com a criança com transtorno bipolar, o pai e a mãe. "O índice de divórcios é maior quando um dos cônjuges tem a doença. Então é possível que tenhamos algum tipo de dificuldade para unir as três partes envolvidas na pesquisa", diz.
(FONTE: Por Valéria Dias, da Agência USP São Paulo)

sexta-feira, 11 de setembro de 2009

O POTENCIAL NEUROPROTETOR DO LÍTIO E SEU IMPACTO SOBRE A HISTÓRIA NATURAL DO TRANSTORNO BIPOLAR E DA DOENÇA DE ALZHEIMER

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INTRODUÇÃO: O LÍTIO E SEU MECANISMO DE AÇÃO
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O lítio é um elemento químico da família 1A da tabela periódica, sendo um dos átomos mais simples encontrados na natureza. Os sais de lítio figuram entre os medicamentos mais antigos utilizados na era moderna da Psiquiatria, sendo prescritos desde o século XIX, inicialmente como sedativos. Os primeiros estudos que avaliaram sua eficácia para o tratamento de transtornos psiquiátricos remontam ao ano de 1949, quando John Cade, na Austrália, publicou resultados atestando sua eficácia no controle de episódios maníacos (Cade, 1949). Portanto, podemos afirmar que os sais de lítio são utilizados há mais de meio século para o tratamento das doenças mentais, especialmente o transtorno afetivo bipolar (TAB), com eficácia inquestionável e dentro de parâmetros aceitáveis de segurança (van Melick et al., 2008).
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Apesar de sua ampla prescrição na prática psiquiátrica, pouco se sabia até recentemente sobre os mecanismos subjacentes à ação do lítio no sistema nervoso central. Os efeitos terapêuticos do lítio decorrem de ações em diversos substratos celulares diferentes. O mecanismo mais conhecido consiste na inibição da enzima inositol-monofosfatase (IMPase), o que impede a geração de inositol-1,4,5-trifosfato e conduz à depleção dos estoques de inositol. Desse modo, o lítio bloqueia a resposta aos estímulos extracelulares dependentes da atividade enzimática da fosfolipase C (PLC) (Atack et al., 1993; Manji et al., 1995).
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Além disso, o lítio é um potente inibidor da atividade da enzima glicogênio sintase-cinase (GSK-3). Essa cinase é expressa em vários sistemas biológicos e tem duas isoformas principais: a GSK-3α e a GSK-3β, sendo a última a isoforma mais abundante no organismo. Enquanto a GSK-3α tem participação preponderante no metabolismo energético, principalmente o metabolismo do glicogênio em hepatócitos, a GSK-3β também está envolvida na regulação de diversas cascatas bioquímicas necessárias para a homeostase do sistema nervoso central. Em neurônios, a GSK-3β modula uma série de processos de sinalização intracelular e, na regulação, fatores de transcrição que controlam a expressão gênica. Logo, a enzima exerce funções que vão desde a sobrevivência celular, passando pelo processamento de proteínas e fatores de transcrição, até mecanismos de plasticidade sináptica que estão, ultimamente, relacionados aos processos cognitivos e ao ajuste do humor (Hooper et al., 2007; Peineau et al., 2008).
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O PAPEL DA GSK-3β NA FISIOPATOLOGIA DOS TRANSTORNOS NEUROPSIQUIÁTRICOS
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Alterações da atividade da GSK-3β podem estar relacionadas ao desenvolvimento de determinados transtornos psiquiátricos e neurodegenerativos, como o transtorno bipolar (Manji
et al., 1999), a esquizofrenia (Lovestone et al., 2007) e a doença de Alzheimer (DA) (Hanger et al., 1992). Evidências convergentes apontam para a desregulação dessa enzima como um mecanismo subjacente às alterações do neurodesenvolvimento que predispõem a determinadas doenças mentais, como a esquizofrenia.
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No cérebro adulto, anormalidades da função e da regulação da GSK-3β podem influenciar a sinalização dopaminérgica, associando-se ao desencadeamento de sintomas psicóticos e à disfunção cognitiva (Lovestone et al., 2007). Em estudo post-mortem publicado recentemente, pesquisadores da Universidade de Genebra, na Suíça, identificaram aumento da atividade da GSK-3β (sem alteração dos níveis de GSK-3α) em tecido cerebral de pacientes portadores de transtorno depressivo maior, que faleceram após cometer suicídio (Karege et al., 2007). Essa alteração mostrouse associada à inibição da enzima Akt, o que, por sua vez, se correlacionou com redução da sinalização serotonérgica, possibilitando implicar anormalidades da enzima GSK-3β com um determinado fenótipo comportamental em pacientes portadores de transtorno do humor (O’Brien e Klein, 2007).
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A GSK-3β também se encontra hiperativa em pacientes com DA (Hye et al., 2005). No que se refere à neurobiologia da DA, a GSK-3β exerce um papel importante na regulação do metabolismo da proteína precursora do amilóide (PPA) e da fosforilação da proteína Tau. Portanto, perturbações do ajuste de sua função, levando à hiperatividade da GSK-3β, contribuem para a produção excessiva do peptídeo beta-amilóide (Aβ) e a hiperfosforilação da proteína Tau. Esses dois processos bioquímicos são os pontos de partida para a formação, respectivamente, das placas senis e dos emaranhados neurofibrilares, que correspondem aos principais marcadores neuropatológicos da DA (Klein e Melton 1996; Su et al., 2004).
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A atividade da GSK-3β é regulada pela fosforilação dos aminoácidos em sua cadeia protéica. Esse
processo depende do balanço entre diversas cinases e fosfatases protéicas. A forma ativa dessa enzima corresponde a sua forma não fosforilada, sendo, conseqüentemente, inativada pela fosforilação (Klein e Melton, 1996; Doble e Woodgett, 2003). Estudos realizados na segunda metade da década de 1990 demonstraram que o lítio é um potente inibidor da atividade da GSK 3β. Essa ação, observada em concentrações terapêuticas do lítio (1,0 mM), reduz (mas não suprime) a capacidade fosforilativa da GSK-3β, mediante bloqueio direto, não-competitivo e reversível de sua atividade enzimática (Lovestone et al., 1999). Essa inibição é decorrente da fosforilação do resíduo de serina na posição 9 da cadeia protéica. Essa capacidade de inibição da atividade da GSK-3β pode estar relacionada a sua atividade terapêutica como estabilizador do humor no TAB e também ser um alvo terapêutico em potencial na DA. Além da redução da atividade enzimática por meio do efeito direto sobre a GSK-3β, o lítio promove ainda a redução da expressão do gene da GSK-3 (Mendes et al., 2008).
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LÍTIO E NEUROPROTEÇÃO
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Nos últimos anos, houve um grande acúmulo de evidências sobre o potencial neuroprotetor do lítio (Nunes et al., 2007b). Em modelos celulares, demonstrou-se que o lítio previne a apoptose celular, inibe a expressão de proteínas pró-apoptóticas (por exemplo, os genes p53 e Bax), aumenta os níveis de expressão de genes citoprotetores (como o gene Bcl-2) e os níveis do fator neurotrófico derivado cerebral (FNDC) (Chen e Chuang, 1999). Além disso, inibe a hiperfosforilação da proteína Tau, efeito secundário à inibição da enzima GSK-3β (Hong et al., 1997; Forlenza et al., 2000) e protege contra os efeitos neurotóxicos do peptídeo β-amilóide (Alvarez et al., 1999). Em modelos animais, a exposição crônica ao lítio mostrou-se capaz de reduzir os danos causados por eventos isquêmicos cerebrais (Nonaka et al., 1998) e de estimular a neurogênese na formação hipocampal (Chen et al., 2000). O uso crônico de lítio em níveis terapêuticos estimula o metabolismo secretor da PPA, favorecendo sua clivagem nãoamiloidogênica e reduzindo, portanto, a produção do peptídeo Aβ. Além disso, o tratamento com sais de lítio mostrou-se protetor contra a hiperfosforilação da proteína Tau em diversos modelos biológicos (Noble et al., 2005).
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Recentemente, surgiram evidências na literatura do efeito neuroprotetor e neurotrófico do lítio em seres humanos. Em um estudo com 10 pacientes com transtorno bipolar, oito deles obtiveram aumento significativo do conteúdo de substância cinzenta após 4 semanas de tratamento com lítio, na concentração média de 0,8 mEq/l (Moore et al., 2000b). Em outro estudo, Bearden et al. (2007) constataram que os pacientes portadores do transtorno bipolar que faziam uso crônico de lítio apresentavam maior densidade de substância cinzenta cortical que os pacientes portadores da mesma doença, mas que não faziam uso do lítio.
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O aumento da densidade cortical é um indício do efeito neurotrófico do lítio. Outras evidências das ações neurotróficas do lítio no cérebro humano vêm do estudo do N-acetil-aspartato (NAA) por meio de espectroscopia por ressonância magnética. O NAA é um marcador da viabilidade neuronal e está localizado primariamente nos neuritos (e não nos corpos celulares). Da mesma forma, após 4 semanas de tratamento com lítio, houve aumento de NAA na substância cinzenta cerebral dos pacientes (Moore et al., 2000a). Em um estudo realizado em nosso grupo, os pacientes idosos portadores do transtorno bipolar que faziam uso crônico do lítio tiveram menor incidência de quadros demenciais, em especial DA, em relação aos idosos que faziam uso de outros estabilizadores do humor para o tratamento do transtorno bipolar (5% vs. 33%, respectivamente) (Nunes et al., 2007a). Esse estudo demonstrou que o lítio pode exercer um efeito protetor contra o desenvolvimento de DA em pacientes portadores do transtorno bipolar, condição que, sabidamente, está associada a maior risco de evolução para demência (Kessing e Nilsson, 2003).
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Mais recentemente, pesquisadores da Universidade de Pisa, na Itália, publicaram evidências do efeito protetor do tratamento com lítio (0,4 a 0,8mEq/l) sobre a progressão clínica da esclerose 5 lateral amiotrófica (Fornai et al., 2008b). Os supostos efeitos neuroprotetores foram corroborados por meio de modelo animal, sendo esse efeito protetor atribuído à estimulação da biogênese mitocondrial no sistema nervoso central, favorecendo a remoção de agregados protéicos e mitocôndrias disfuncionais. Os autores concluem que a ação do lítio suprime a proliferação glial e favorece a neurogênese na medula espinal, bem como a diferenciação neuronal em direção a fenótipos específicos (Fornai et al., 2008a).
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NOVAS PERSPECTIVAS TERAPÊUTICAS
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Na última década, observou-se grande crescimento do conhecimento sobre os mecanismos patogênicos da DA. Esses avanços possibilitaram o surgimento de novas possibilidades de intervenção terapêutica, visando a modificar a história natural da doença. Estudos de intervenção (fases 2 e 3) encontram-se em andamento em diversos centros de pesquisa e com diferentes drogas “antidemência”. São exemplos a imunoterapia antiamilóide, os inibidores da agregação do peptídeo beta-amilóide, os moduladores das secretases e os inibidores da GSK-3β.
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Em paralelo, a necessidade de um conhecimento maior sobre os aspectos clínicos e cognitivos da transição entre o envelhecimento cognitivo normal e as fases iniciais dos transtornos demenciantes -em particular a DA- levou ao desenvolvimento do conceito de comprometimento cognitivo leve (CCL) (Petersen et al., 1999), tendo como principal objetivo estabelecer critérios clínicos para identificar os casos prodrômicos de DA (Dubois et al., 2007). O desenvolvimento de métodos clínicos e laboratoriais para diagn stico precoce (que, idealmente, deve ser estabelecido na fase pré-demencial da doença), aliado à disponibilização de medicamentos capazes de modificar a patogenia da DA, são compromissos da ciência e necessidades urgentes da medicina. Essa combinação de intervenções proporcionará a modificação da história natural da DA, retardando a sua evolução clínica e patológica, com repercussões individuais e epidemiológicas significativas.
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Pesquisadores do King’s College de Londres, liderados por Simon Lovestone, publicaram recentemente os resultados do primeiro estudo aberto sobre viabilidade e tolerabilidade do uso de sais de lítio no tratamento da DA (MacDonald et al., 2008). Nesse estudo aberto de 1 ano de duração, embora a taxa de interrupção do tratamento tenha sido elevada (64%), apenas a minoria o fez em função de efeitos adversos importantes. Os autores concluíram que, respeitando-se os limites da tolerabilidade e manejando adequadamente os eventuais eventos adversos, podemos considerar o lítio uma droga candidata ao tratamento da DA.
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Ainda não existem estudos controlados sobre o potencial neuroprotetor do lítio em pacientes com DA ou em populações de risco para demência, e várias questões metodológicas ainda devem ser respondidas. Por exemplo, se existem subgrupos de pacientes que podem benefeciar-se mais dos
efeitos do lítio, qual deve ser a duração do tratamento com o lítio ou a idade ideal para se iniciar?Além disso as doses (ou níveis séricos) necessárias para a obtenção do efeito biológico não estão definidas, dependendo dessas informações a definição dos parâmetros de segurança e tolerabilidade.
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A indústria farmacêutica internacional ocupa-se atualmente do desenvolvimento e teste de novas moléculas com propriedades semelhantes às do lítio, sobretudo na inibição da GSK-3β. No Laboratório de Neurociências – LIM 27, do Departamento e Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP, uma equipe multidisciplinar procura, por meio de estudo clínico randomizado em pacientes portadores do comprometimento cognitivo leve, responder a algumas dessas questões. Se for comprovado o efeito protetor do lítio contra os processos patogênicos da DA, a prescrição dos sais de lítio poderá vir a representar uma estratégia terapêutica e preventiva de altíssimo impacto clínico e farmacoeconômico.
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CONCLUSÕES
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As evidências do potencial neuroprotetor do lítio são inequívocas, com indícios consistentes de que essa ação possa interromper ou retardar determinados processos patogênicos associados ao declínio cognitivo e à demência. O lítio pode, assim, contribuir para a modificação da história natural de diferentes condições que acometem o sistema nervoso central, tais como a DA, o transtorno bipolar e a doença do neurônio motor. Estudos em modelos celulares e animais permitiram conhecer melhor os mecanismos da ação neurotrófica e neuroprotetora do lítio, especialmente a inibição da enzima GSK-3β. Estudos naturalísticos e exploratórios em seres humanos corroboraram as hipóteses laboratoriais de que o uso crônico de lítio pode exercer um efeito protetor contra o desenvolvimento de quadros demenciais. Desta maneira, o lítio, pela inibição da GSK-3β, pode ser considerado uma droga com potencial de diminuir a incidência de doenças neurodegenerativas em idosos, sobretudo a DA (Chuang e Manji, 2007).
(FONTE: ORESTES V. FORLENZA(1) e WAGNER F. GATTAZ (2) (1) Médico Psiquiatra, Professor Colaborador do Departamento de Psiquiatria da FMUSP, Vice-diretor do Laboratório de Neurociências (LIM 27) do Departamento e Instituto de Psiquiatria da FMUSP. (2) Médico Psiquiatra, Professor Titular do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e Presidente do Conselho Diretor do Instituto de Psiquiatria da USP, Diretor do Laboratório de Neurociências (LIM 27) do Departamento e Instituto de Psiquiatria da FMUSP.)

quarta-feira, 10 de junho de 2009

Psiquiatria no serviço PÚBLICO

No dia 07 de abril de 2009, a ABP protocolou uma representação no Ministério Público Federal. O documento alerta para o não cumprimento, por parte da Coordenadoria de Saúde Mental do Ministério da Saúde, da legislação relativa à área no Brasil. Enquanto prazos e metas estipulados pelo próprio Ministério não são respeitados, o atendimento a pacientes com doenças mentais torna-se mais difícil.
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Nesta reportagem especial da revista "Psiquiatria Hoje", pegarei partes onde conta a história e os rumos da política de (des)assistência em saúde mental no Brasil.
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No final dos anos 80, o Brasil passou pelo processo de redemocratização, que culminou com a constituição de 1988 e com a criação do Sistema Único de Saúde. Mais alguns anos de passaram e no dia 6 de abril de 2001 foi aprovada a Lei Federal n° 10.216, que estabelece ênfase no tratamento extra-hospitalar, de base comunitária, para os pacientes com doença mental. Para quem cobrou essas mudanças ao longo de anos, o texto foi uma conquista importante
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Mas a realidade da assistência pública em saúde mental continuou ruim. Em junho do ano seguinte, a portaria n° 1.101 definiu o índice de 0,45 leitos psiquiátricos por cada mil habitantes como o ideal para atender a demanda por internação psiquiátrica no Brasil. Quase seis anos depois, o Ministério da Saúde não conseguiu cumprir a meta que estipulou. O país tem hoje 0,23 leitos para cada mil habitantes. è um índice pior do que o encontrado em países como Israel (0,88), Argentina (0,68) e Uruguai (0,54), que têm números superiores ao referencial usado pela Coordenação de Sáude Mental brasileira.
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Colaboração
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Segundo o atual presidente da ABP, durante todo o período assinalado a instituição buscou aproximar-se dos responsáveis para cobrar as providências necessárias. "O posicionamento de nossa Associação sempre foi de acompanhar criticamente o processo e colaborar com a construção de políticas baseadas no que há de melhor em matéria de conhecimento científico. Contudo, temos percebido que as decisões do Ministério são majoritariamente ideológicas", comentou João Alberto Carvalho.
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Neste sentido, uma das iniciativas mais recentes foi a elaboração das "Diretrizes para um Modelo de Assistência Integral em Saúde Mental no Brasil", em 2006. O documento faz uma análise da situação atual e apresenta sugestões para construção de um sistema de atendimento eficiente e baseado em evidências. No dia 22 de agosto de 2007, o material foi entregue ao ministro José Gomes Temporão.
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O presidente da ABP à época, Josimar França, reforçou o caráter colaborativo da iniciativa. "Este documento foi elaborado por médicos associados da ABP, representa o posicionamento oficial dos psiquiatras brasileiros em relação à atual política de Saúde Mental e trata-se da prova da nossa disposição em colaborar para revitalizar a assistência médica no país", declarou.
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Descaso
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Ao final da reunião, o ministro da Saúde se comprometeu a enviar o documento à sua equipe técnica e realizar um novo encontro. Em março do ano seguinte, a ABP ainda não havia sido procurada para continuar os trabalhos. Por isso, solicitou a realização de uma nova audiência, que aconteceu no dia 25 do mesmo mês.
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No encontro, foram definidos três focos de ação para o ano de 2008: residência médica, atenção básica em saúde mental e leitos psiquiátricos em hospital geral. No primeiro tema, um ano após a reunião, a única ação proposta pelo Ministério foi a participação de um representante da psiquiatria em um encontro da Subcomissão de Estudo e Avaliação das Necessidades de Médicos Especialistas.
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Também não houve avanços no segundo item, que ficou a cargo da Coordenação de saúde mental. Além disso, o ministro se comprometeu a realizar nova reunião com os psiquiatras dentro de 30 dias. O encontro nunca foi realizado. Mas para o presidente da ABP, a situação é mais grave no último tema. "Na audiência, ficou acertada a criação de um grupo de trabalho sobre leitos e unidades psiquiátricas em hospital geral. Além da demora em oficializar sua criação, o Ministério não cumpriu os prazos que estipulou para produção de relatórios e conclusões", comentou.
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No dia 18 de abril de 2008, a ABP realizou uma reunião com especialistas em políticas de saúde mental, para definir propostas e prioridades que pudessem orientar o trabalho do grupo que deveria ser criado pelo Ministério. Nesse encontro, verificou-se a necessidade de estimular a presença de psiquiatras no Sistema Único de Saúde, o que foi feito pela Associação durante o seu congresso anual. Como era de se esperar, a maioria dos médicos relatou preferir trabalhar no setor privado ou em instituições de ensino.
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No dia 11 de setembro de 2008, seis meses após a reunião, foi publicada a portaria n° 1899, que criaria o Grupo de Trabalho sobre Saúde Mental em Hospitais Gerais. No texto, foi estipulado o prazo de 90 dias para a apresentação do relatório final com as conclusões do grupo. A coordenação das atividades seria da área técnica de saúde Mental do Departamento de Ações Programáticas Estratégicas do MS. Já se passaram seis meses. Nenhum relatório foi produzido e foi realizada somente uma reunião, no dia 9 de dezembro de 2008. Segundo a assessoria de comunicação do Ministério, a previsão para um próximo encontro é para o Mês de maio. O representante da ABP no grupo de trabalho é Marco Antonio Brasil, membro do Conselho Consultivo. Além dele, os psiquiatras Rogério Wolf Aguiar e Neury Botega foram convocados a participar da reunião realizada em dezembro, representando o serviço de interconsulta do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e o Grupo de Trabalho da Estratégia Nacional de Prevenção do Suicídio, respectivamente.
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Na única reunião do grupo de trabalho, os participantes foram divididos em subgrupos, que ficaram com a responsabilidade de produzir estudos específicos. Aguiar comentou a forma como o processo foi realizado. "Eu, marco Antonio e Neury estudamos como implantar esse tipo de serviço. Inicialmente, a previsão de um novo encontro era para o início de março. Depois adiaram para o final de março e agora parece que será somente em maio. O nosso relatório está pronto, esperando a próxima reunião".
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Em quase três décadas, muita coisa mudou. Mas alguns problemas continuam atuais.
(Fonte: Psiquiatria Hoje, Ano XXXI, Edição 03, Março de 2009, Associação Brasileira de Psiquiatria)


segunda-feira, 1 de junho de 2009

Ela não queria que a filha "salvasse o mundo"

As tentativas de uma mãe para internar a filha adolescente, que tinha transtorno bipolar e comportamento suicida, mostram como a redução de leitos psiquiátricos deixou muitos brasileiros sem assistência
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A pedagoga Heloísa Bergamo tinha em mãos duas cartas de psiquiatras pedindo a internação de sua filha, Jacqueline, de 14 anos. Era outubro de 2005 e durante quatro dias Heloísa percorrera hospitais de São Paulo em busca de uma vaga. Havia quase um ano e meio que ela espreitava 24 horas por dia os pensamentos da filha. Na medida em que isso é possível – e em que só as mães são capazes. Em junho de 2004, a menina alegre, cheia de amigos e que estava aprendendo a tocar viola e pandeiro começara a mudar de comportamento. Tornou-se fechada. Não queria mais ir à escola. Dizia que ninguém gostava dela. Eram os primeiros sintomas do transtorno bipolar, um distúrbio psiquiátrico em que a pessoa alterna momentos de euforia ou irritação com depressão profunda. É durante essas variações de humor, causadas por um desequilíbrio na química cerebral, que até 30% dos doentes tentam tirar a própria vida. Metade acaba conseguindo.
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Heloísa sabotara todos os planos de Jacque de “salvar o mundo”. Era essa frase que a adolescente repetia quando mais uma crise começava, em uma lógica que talvez nem ela mesma entendesse. Heloísa impedira as tentativas de Jacque de saltar do carro em movimento. Seu lugar era no banco da frente, ao lado da mãe, que dirigia vigiando o fecho do cinto de segurança. Interceptara as incontáveis corridas da filha de sua casa, no centro de São Paulo, em direção à Avenida Nove de Julho, uma das mais movimentadas da cidade. Nos carros e ônibus que passam em alta velocidade, Jacque via uma oportunidade de “salvação”. No apartamento recém-alugado pela família, o encanto de Jacque - como aquele dos marujos pelas sereias, explica a mãe - era pelas janelas. As redes de proteção, cuidadosamente instaladas nas janelas do apartamento no quinto andar, eram para Jacque a cera que o herói da mitologia grega Odisseu colocou nos ouvidos para não sucumbir aos encantos das sereias.
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A internação era a última alternativa para impedir que Jacque “salvasse o mundo”. Heloísa já não conseguia conter a filha fisicamente. Jacque estava crescendo. Heloísa, enfraquecendo, esgotada com a dedicação integral à filha. Acumulava sozinha a administração de sua escola infantil e os cuidados com as filhas, Jacque e Aline, de 15 anos. Não contava com a ajuda diária do ex-marido nem da mãe, paralisada por um acidente vascular, e do pai, que sofre com um enfisema pulmonar. Os dias de trabalho eram precedidos por noites sem dormir, tentando impedir que a filha fugisse, arranhasse o rosto, se ferisse com um garfo, uma caneta ou que estivesse à mão.
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A médica que atendia Jacque havia mais de um ano no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo pediu sua internação. Não adiantou. Na carta de 18 de outubro de 2005, dirigida a outro médico que viesse a atender Jacque, a explicação. “Optamos por interná-la, porém, sem vaga”. Heloísa saiu do hospital com a carta em uma mão, segurando a filha com a outra e sem saber para onde ir. “Com minha filha se debatendo e querendo fugir, como eu poderia ficar perambulando de hospital em hospital à procura de internação?”. A solução foi retornar para casa. E voltar no dia seguinte, quando tampouco havia vagas.
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Segundo uma informação divulgada esta semana pelo hospital, ainda levaria alguns meses até que elas surgissem. Em outubro de 2005, todos os leitos da psiquiatria infantil do Hospital das Clínicas estavam desativados porque a unidade estava em reforma. Hoje, são dez em funcionamento, ocupados 98% do tempo, e que continuam sendo um dos poucos em São Paulo reservados para crianças e adolescentes com alguma doença psiquiátrica. Na época, a assistente social do hospital garantiu que Jacque estava na fila, esperando um leito psiquiátrico vagar em algum hospital público de São Paulo.
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Heloísa sabia que não podia esperar. Foi para um pronto-atendimento de psiquiatria, que estava incluído na cobertura de seu plano de saúde. Era para lá que levava a filha sempre que ela tinha uma crise nos finais de semana. Jacque recebia mais medicamento, acalmava e voltava para casa.“Era sempre um jogo de empurra: o Hospital das Clínicas dizia que era para levar a Jacque em caso de emergência para esse pronto-atendimento. Nesse lugar, davam mais remédios e mandavam antecipar a consulta semanal no Hospital das Clínicas.” Desta vez, à procura de internação, Heloísa descobriu que o pronto-atendimento não contava com leitos para crianças. Levou Jacque para o pronto-socorro de outro hospital. O psiquiatra aplicou sedativos em Jacque e a mandou embora para casa. “É isso o que eles fazem. A pessoa se acalma e eles mandam embora para casa. Mas e quando o efeito do remédio acabar?.” No prontuário de Jacque, o médico escreveu “risco de suicídio”, recomendou internação e deu alta. Cansada, Heloísa levou Jacque para casa.
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No dia seguinte, o segundo depois de a médica indicar internação, Heloísa voltou com a filha ao Hospital das Clínicas. Recebeu a recomendação de interná-la provisoriamente em um pronto-socorro, mantido pela Prefeitura de São Paulo, até que surgisse uma vaga. Foi para lá. “Eu nunca deixaria a minha filha naquele lugar. Ela tinha de ficar sentada em uma cadeira. Os remédios dela o padrinho foi buscar em casa porque lá não tinha. Era uma enfermeira cuidando de homens e mulheres, todos misturados.” Heloísa decidiu levar Jacque para casa e ficar aguardando o telefonema que avisaria sobre a vaga.
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Jacque amanheceu tranquila no dia seguinte, o terceiro na busca de Heloísa por internação. “Eu não sabia que o perigo é quando eles se acalmam”, diz Heloísa. “Sem aquele turbilhão de emoções da crise, conseguem colocar seus planos em prática.” Heloísa avisou na escola que não iria mais trabalhar. Ficaria em casa, de plantão, até receber a ligação que avisaria sobre a vaga. Passou o dia arrumando o apartamento, para onde tinha se mudado há seis dias. Ela morava com as duas filhas em um anexo de sua escola infantil, e achava que lá Jacque não tinha sossego para descansar. Também temia que a filha tentasse “salvar o mundo” na frente dos alunos, crianças com no máximo seis anos de idade.
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No fim da tarde, Jacque aceitou o convite da irmã para curtir a piscina do prédio. Heloísa, sem avistar nenhum perigo no térreo do edifício, deixou as duas na piscina e saiu para comprar alguns itens que precisava na vizinhança. Quando estava voltando para casa, viu uma manicure e resolveu fazer as unhas. Mal se sentou e carros de resgate passaram pela rua, com as sirenes ligadas. Decidiu acreditar que não podia ser em sua casa. Mas só até o telefone tocar. Aline, sua filha mais velha, avisava que Jacque pedira para voltar ao apartamento para dormir. Enquanto a irmã assistia à televisão, vigiando a porta do quarto, Jacque conseguira passar para o banheiro e trancar a porta por dentro. Aproveitou-se da única janela em que a empresa de telas de proteção não instalara uma rede: aquelas basculantes, bem pequenas, típicas de banheiro. Jogou-se. Jacque sofreu múltiplas fraturas pelo corpo e na cabeça. Foi operada, ficou dois dias em coma. Deu por cumprida sua missão de “salvar o mundo” no meio da tarde do domingo, 23 de outubro de 2005.
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Heloísa tenta retomar a vida
“Você vai escrever que eu estava fazendo a unha”, pergunta Heloísa. “Parece o cúmulo da irresponsabilidade.” Talvez para alguém que não consiga se colocar no lugar de uma mãe que colocou a própria vida em segundo plano para cuidar da filha. Mas a maioria das pessoas subentende na pergunta de Heloísa a culpa com a qual ela terá de conviver. Mesmo sem ter nenhuma. “Depois da morte da Jacque fiquei sem viver dois anos. Entrei em depressão, só dormia, descuidei do meu trabalho. Quem tocava a escola eram as minhas funcionárias. Ainda estou tentando retomar a minha vida. Mas não tenho concentração nem capacidade criativa.”
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A irmã de Jacque, Aline, também sofreu com a doença da irmã. Ela tinha 14 anos na época em que os primeiros sintomas de Jacque começaram a aparecer. Ressentia-se da atenção excessiva que a mãe dedicava à irmã. Chegou a tomar um punhado dos remédios de Jacque de uma só vez para tentar se matar. A combinação de remédios a deixou dopada por algumas horas. “Ela dizia que era melhor morrer do que viver daquele jeito”, diz Heloísa, que decidiu mandar Aline para a casa de uma amiga em Itatiba, cidade a 80 quilômetros de São Paulo. Aline passou todo o segundo semestre de 2004 no interior, estudando em uma escola local. Eram raros os finais de semana em que Heloísa conseguia visitá-la. Viajar com Jacque era um risco: ela tentava abrir a porta e se jogar do carro em movimento. “A doença acabou separando a família.”
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Hoje, Heloísa mora em uma casa, na mesma rua onde fica sua escola. De lá consegue avistar o prédio de onde Jacque se jogou. Está processando o governo do Estado de São Paulo pela falta de leitos psiquiátricos. “Tenho certeza de que Jacque não teria conseguido se matar se tivéssemos encontrado uma vaga”, afirma Heloísa. “Quem sabe ela teria uma chance de aprender a conviver com sua doença.”
(Fonte: 29/05/2009, http://revistaepoca.globo.com/Revista/Epoca, por Marcela Buscato)

domingo, 31 de maio de 2009

“Ninguém aguenta uma pessoa delirante dentro de casa”


Um dos maiores críticos da falta de vagas para internação psiquiátrica, o poeta Ferreira Gullar conta a ÉPOCA a experiência de ter convivido com dois filhos esquizofrênicos - o que ainda está vivo mora hoje num sítio em Pernambuco.
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O poeta Ferreira Gullar, 78 anos, teve dois filhos com esquizofrenia. Paulo, 50 anos, vive num sítio em Pernambuco há cinco. Marcos, que tinha um quadro mais leve da doença, morreu em 1992, de cirrose hepática. Recentemente, Gullar escreveu três artigos no jornal Folha de S. Paulo sobre a falta de vagas para internação psiquiátrica. A reação dos leitores chamou atenção para uma das maiores controvérsias da psiquiatria: o que fazer com doentes mentais em estado grave? Gullar concedeu a seguinte entrevista a ÉPOCA em seu apartamento em Copacabana, no Rio de Janeiro (confira ao final desta página um vídeo com trechos da conversa).
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ÉPOCA - A lei federal 10.216, aprovada em 2001, não proíbe a internação de pacientes em hospitais psiquiátricos, mas estimulou a redução de leitos. Por que decidiu falar sobre essa lei agora?
Ferreira Gullar - Antes da aprovação da lei, soube do que consistia o primeiro projeto. Para internar uma pessoa, a família precisaria pedir autorização de um juiz. Felizmente isso foi retirado do texto final. Imagine o que é ter em casa um garoto em estado delirante - às vezes falando sem parar da noite até o dia seguinte. Os pais tentam dar remédio, tentam conversar e nada funciona. Nessa situação, o único recurso é internar. Você sente que a pessoa está saindo do controle e pode fazer uma loucura qualquer. Imagine ter de aguardar autorização de um juiz para internar um paciente numa situação de emergência. Que juiz? Aquele que nunca encontramos na justiça eficiente que temos? Imagine o desastre que isso seria.
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ÉPOCA - Mas por que decidiu escrever neste momento?
Gullar - Li notícias recentes sobre o aumento de doentes mentais na população de rua. Eu já previa que isso ia acontecer diante da restrição do número de hospitais e do período de internação. Como é possível estabelecer um período de internação, determinar que um paciente psiquiátrico esteja curado dentro de determinado tempo? Quem não tem dinheiro para colocar o filho numa clínica particular fica com ele em casa até quando suportar. Muitas vezes o doente foge. Quantas vezes isso aconteceu comigo... Ele foge, vai para rua sem rumo. Ninguém sabe para onde vai.
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ÉPOCA - O doente precisa ficar vigiado dentro de casa?
Gullar - Ninguém aguenta uma pessoa em estado de delírio dentro de casa. Só se ninguém trabalhar, todo mundo ficar em volta do doente. E se for uma pessoa agressiva? Tem que internar. Nenhum pai e nenhuma mãe internam seus filhos contentes da vida, achando que se livraram. Não estou dizendo que a lei foi feita para perseguir as pessoas. Não vou imaginar uma coisa dessas. Ela foi feita com boa intenção. Mas de boa intenção o inferno está cheio.
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ÉPOCA - O senhor acha que a internação em hospitais psiquiátricos é o melhor tratamento? Gullar - Ninguém é a favor de manicômio ou de encerrar uma pessoa pelo resto da vida. Isso não existe há muito tempo. Mas hoje as famílias sem recursos não têm onde pôr seus filhos. Eles vão para a rua. São mendigos loucos, mendigos delirantes. Podem agredir alguém. É imprevisível o que pode acontecer. O Ministério da Saúde tem de olhar isso. O hospital-dia é uma boa coisa. Mas para o doente ir para o hospital-dia ele tem que querer ir. Quando entra em surto, é evidente que não vai querer ir para o hospital-dia. Dizer que os doentes serão encarcerados é terrorismo.
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ÉPOCA - Qual a sua opinião sobre a visão do movimento de luta antimanicomial?
Gullar - Esse pessoal não diz explicitamente, mas eu sei que para eles não existe doença mental. Por que falam em psiquiatria democrática? Existe urologia democrática? A psiquiatria democrática pressupõe que as pessoas internam seus parentes para cercear a liberdade deles. Segundo essa linha, o cara não é doido. Ele é um dissidente. Isso vem da época das drogas, da época dos Beatles, da época em que as pessoas diziam “tu tá pinel”. O que era isso? A classe média cheirava cocaína e ia parar no Pinel. Não eram doidos. Mas, levada a uma overdose, a pessoa pode entrar num estado de delírio. Esse pessoal acha que a máfia de branco cerceia a liberdade das pessoas. Pessoas que são dissidentes da sociedade burguesa. A psiquiatria democrática considera que a sociedade é que é doente e reprime aqueles que discordam dela.
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ÉPOCA - Por que o sr. diz que isso é um marxismo equivocado?
Gullar - A raiz ideológica da psiquiatria democrática é a ideia de que não existe doença. A sociedade é que é culpada porque é burguesa. Quando eu estava exilado em Buenos Aires, nos anos 70, fui conversar com os médicos no hospital onde meu filho Paulo (hoje com 50 anos) havia sido internado depois de um surto. Uma médica veio conversar comigo e disse que o problema não era do meu filho. Era da família e da sociedade. Disse para ela: então me interna.
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ÉPOCA - Paulo estava com você no exílio?
Gullar - Nessa época, sim. Um dia ele teve um surto e sumiu. Foi encontrado em estado totalmente delirante e foi internado. A médica chamou a mim e a minha mulher para conversar. Eu disse: coração adoece, rim adoece sem que a sociedade seja culpada de nada. O cérebro é o único órgão que não adoece por si? A sra. não acha que uma pessoa pode nascer com uma deficiência fisiológica no cérebro? O que está por trás de tudo isso é uma visão equivocada.
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ÉPOCA - Quando seus filhos receberam o diagnóstico de esquizofrenia?
Gullar - Os dois começaram a falar disparates e a se comportar de maneira anormal. Isso se manifestou quando tinham 15 ou 16 anos. A doença foi precipitada pela droga. Era um período que cheirar cocaína, fumar maconha e consumir LSD estavam na moda. Surgiram anormalidades, mas eu não fiz nada. Atribuía o comportamento deles às drogas.
(Fonte: 29/05/2009, http://revistaepoca.globo.com/Revista/Epoca, por Cristiane Segatto)

"Dói internar um filho. Às vezes não há outro jeito"

O poeta Ferreira Gullar, pai de dois esquizofrênicos, levanta uma das maiores controvérsias da psiquiatria: o que fazer com doentes mentais em estado grave?
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Quando o escritor Ferreira Gullar publicou em 1999 o poema “Internação”:
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Ele entrava em surto
E o pai o levava de
carro para a clínica
ali no Humaitá numa
tarde atravessada
de brisas e falou
(depois de meses
trancado no fundo
escuro de sua alma)
pai, o vento no rosto
é sonho, sabia?
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Já era um veterano na convivência com doentes mentais. Quem fez a observação sobre o vento foi Paulo, seu filho mais velho, que hoje tem 50 anos. Ele sofre de esquizofrenia, doença caracterizada, entre outras coisas, por dificuldade em distinguir o real do imaginado. Desde os anos 70, Gullar tenta administrar a moléstia. Fazia o mesmo com Marcos, o filho dois anos mais jovem, que também tinha esquizofrenia e morreu de cirrose hepática em 1992. Remédios modernos permitem que pessoas como Paulo passem longos períodos em estado praticamente normal. Sem alucinações, sem agitação, sem agressividade. Mas o tratamento só funciona se o doente tomar os medicamentos antipsicóticos todos os dias e na dose certa. Isso nem sempre acontece. O resultado são os surtos, quando o paciente se torna quase incontrolável. Pode cometer suicídio ou agredir quem está por perto. Nesses momentos, esses doentes costumam precisar de internação. “Dói ter de internar um filho”, diz Gullar, hoje com 78 anos. “Às vezes, não há outro jeito.”
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No Brasil, estima-se que haja 17 milhões de pessoas com algum transtorno mental grave – como esquizofrenia, depressão, transtorno bipolar, transtorno obsessivo-compulsivo. Em algum momento, eles podem precisar de um hospital psiquiátrico. Encontrar uma vaga, porém, tornou-se uma tarefa difícil.
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Nos últimos 20 anos, quase 70% dos leitos psiquiátricos do país foram fechados. Sem conseguir quem os ajude a cuidar dos doentes, pais e irmãos afirmam ter várias dimensões de sua vida pessoal comprometidas, dos compromissos de trabalho às amizades. É o que revela uma pesquisa feita em 2006 em Minas Gerais com 150 famílias com pessoas atendidas nos Centros de Referência em Saúde Mental. Em muitos casos, os doentes em surto fogem sem deixar rastro. Podem acabar embaixo dos viadutos. O aumento da população de rua nas grandes cidades não é fruto exclusivo da desigualdade social. Uma pesquisa feita em 1999 com moradores de rua em Juiz de Fora conclui que 10% deles eram psicóticos sem assistência.
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“As famílias, principalmente as que não têm recursos, não têm mais onde pôr seus filhos”, diz Gullar. “Eles viram mendigos loucos, mendigos delirantes que podem agredir alguém. O Ministério da Saúde tem de olhar para isso.” Gullar decidiu expor publicamente um problema que não é só seu. Nas últimas semanas, escreveu três artigos sobre o assunto em sua coluna no jornal Folha de S.Paulo. “Não pretendo liderar movimento algum. Sou um cidadão que tem uma tribuna e pode falar sobre o que está errado.”
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Ele afirmou, no primeiro texto, que a campanha contra a internação de doentes mentais é uma forma de demagogia. Foi o suficiente para fazer eclodir uma controvérsia latente. Nos dias seguintes, dezenas de leitores enviaram cartas ao jornal. Representavam dois grupos. O primeiro, em apoio a Gullar, aponta as razões fisiológicas da doença mental e considera que a internação é um instrumento necessário nos momentos de surto.
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O segundo, contra ele, afirma que os doentes devem ser atendidos em Centros de Atenção Psicossocial (Caps). Nesses locais, o paciente recebe medicação e acompanhamento semanal. A ideia é atendê-lo sem retirá-lo do convívio da família e da comunidade. Para esse grupo, mesmo nos momentos de crise, o doente deve ser atendido nos Caps. Ele passaria alguns dias internado na própria instituição (ou em hospitais comuns, com alas psiquiátricas) e depois voltaria para casa. “O hospital é um lugar de isolamento, funciona como uma prisão. As pessoas vão e não voltam”, diz Humberto Verona, presidente do Conselho Federal de Psicologia. “Algumas famílias querem que a pessoa fique internada. É a ideia da instituição como depósito.”
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Gullar se ofende com comentários como esse, que ouve desde o final dos anos 80, quando a reforma psiquiátrica que levou à situação atual começou a ser discutida no Brasil. “Essas pessoas não sabem o que é conviver com esquizofrênicos, que muitas vezes ameaçam se matar ou matar alguém. Elas têm a audácia de fingir que amam mais a meus filhos do que eu.”
(Fonte: 30/05/2009 , http://revistaepoca.globo.com/Revista/Epoca, por Cristiane Segatto, Ivan Martins, Andres Vera, Marcela Buscato e Mariana Sanches)

terça-feira, 19 de maio de 2009

Doença Bipolar: o que é?

A Doença Bipolar, ou Doença Maníaco-Depressiva, é uma doença psiquiátrica que se caracteriza por alterações acentuadas do humor, nas quais o doente alterna entre estados de depressão e euforia (mania). Distúrbio complexo, afecta cerca de 1,5 por cento da população mundial. Apesar das variações de cada quadro clínico, a sua sintomatologia é consistente, permitindo um diagnóstico seguro.
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A fase maníaca (eufórica) pode durar de dias a meses e caracteriza-se pelos seguintes sintomas:
  • Aumento do estado de ânimo: hiperactividade, aumento da energia, falta de autocontrolo;

  • Auto-estima elevada (pensamentos de grandeza, crenças falsas em habilidades especiais, aumento do amor próprio);

  • Compromiso exagerado nas actividades;

  • Aumento de interesse em diversas actividades: gastos exagerados, consumo excessivo de comida, bebida ou consumo de drogas;

  • Promiscuidade sexual; deterioração do julgamento;

  • Tendência para a distracção;

  • Pouca necessidade de dormir;

  • Irritação fácil; e

  • Pouco controlo do temperamento.
Estes sintomas observam-se sobretudo nos doentes de Transtorno Bipolar I.
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Nas pessoas com Transtorno Bipolar II, o estado de humor prevalecente é o da Depressão. A Depressão, quer no Transtorno I quer no II, inclui sintomas graves tais como:
  • Tristeza permanente;

  • Sentimento de desespero, inutilidade e culpa excessiva;

  • Apatia;

  • Sonolência excessiva ou incapacidade de dormir;

  • Perda de apetite e de peso/ consumo exagerado de alimentos e aumento de peso;

  • Pensamentos frequentes sobre a morte;

  • Dificuldade de concentração, de memorização e de toma de decisões;

  • Isolamento;

  • Fadiga; e

  • Perda da auto-estima.
Estas alterações de humor condicionam todas as emoções e comportamentos do indivíduo, levando a uma significativa perda de saúde e da autonomia da personalidade. Há vários factores que predispõem para a doença, nomeadamente genéticos, biológicos e ambientais.
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Os factores genéticos têm um papel essencial mas, por outro lado, o tipo de personalidade e o ambiente em que a pessoa vive condicionam também o desencadeamento das crises. Não há nenhum tratamento que cure a doença na totalidade. Ela pode, porém, ser controlada através de medicamentos estabilizadores do humor, tais como o Carbonato de lítio, o Valproato e a Carbamazepina . As crises depressivas tratam-se com antidepressivos ou, em casos resistentes, a convusioterapia. As crises de mania tratam-se com os estabilizadores do humor acima referidos e com os antipsicóticos. O apoio psicológico individual e familiar é, além disso, um complemento indispensável para o tratamento.
(Fonte: Notícias de Viseu - Viseu - Portugal, www.noticiasdeviseu.com)

A questionada organização da loucura

A atual lei antimanicomial, prevê o fechamento dos hospitais psiquiátricos desde 2001, mas essa mudança implica em muitos questionamentos
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Em 2001 foi sancionada no Brasil a lei da Reforma Psiquiátrica que visava o fim dos ‘manicômios’. O objetivo era a desospitalização substituindo a internação por outros sistemas de tratamento mental. Em Umuarama há um hospital, porém muitos da região e do país tiveram suas portas fechadas.
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Esse fechamento implicou em muitos questionamentos. Em algumas cidades, por exemplo, uma vez o hospital fechado muitos doentes mentais tornaram-se mendigos e atualmente vivem em condições de miséria, dormindo sob viadutos. Há os familiares que não têm condições de cuidar de uma pessoa em estado de surto psicótico, e os que abandonam os doentes esquecendo-os nos hospitais públicos, encarcerados por anos. Situação que a lei não permite, mas ainda existe no Brasil, segundo uma declaração feita pelo presidente da Associação Brasileira de Saúde Mental (Abrasme), Walter de Oliveira.
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Segundo a lei, um indivíduo pode ser hospitalizado de forma voluntária, involuntária ou compulsória, que é quando há intervenção da Justiça em julgamento. Um ponto de tensão nesse assunto é a periculosidade do doente. Para a justiça, se ele comete atos inumanos consigo mesmo, ele não é uma pessoa perigosa, mas se ele tenta matar outras pessoas, sim. Deste modo, quem muito sofre são os pais.
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Nos Estados Unidos da América (EUA) uma pessoa só pode ser internada voluntariamente, ou seja, se ela assinar. Porém, muitos psicóticos não assumem a doença e se consideram normais, onde a internação seria desnecessária e deste modo, impossível. Assim, o pai não pode advogar por seu filho, ainda que este faça coisas que o processe perante a justiça. Desde que houve a Reforma Psiquiátrica no Brasil – e que ainda está ocorrendo – tiveram de ser criados outros sistemas ambulatoriais, como o Centro de Atenção Psicossocial (Caps), o Hospital Dia e as internações passaram – pelo menos em tese – a ocorrer em hospitais gerais. Porém, como atender um paciente em surto psicótico em um hospital geral? É essa a pergunta que o psiquiatra e psicoterapeuta Sebastião Maurício Bianco evidencia.
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Tomando como exemplo Umuarama, ele afirma que o problema dessa lei é ela ter sido criada sem uma política universalizada de substituição. Umuarama não possui Caps, que é responsável por atendimentos “mais leves” e que recebe investimento federal. A cidade, além da Comunidade Terapêutica Santa Cruz, possui a Assistência Psicossocial de Umuarama (Apsu), constituída de 30 leitos desvinculados nos 150 do hospital Santa Cruz após a lei vigorada. Bianco, que também é diretor clínico do Santa Cruz, afirma que os hospitais estão sendo extintos pois muitas vezes se tornam um “depósito humano”. Por isso atualmente o interno não pode ficar hospitalizado por mais de 130 dias e após a sua saída deveria ser encaminhado para as chamadas Residências Terapêuticas. Na casa o paciente ganha um salário mínimo do governo e é supervisionado por enfermeiras que o ajudarão na reentrada na sociedade. Mas esse sistema só é possível com a instalação do Caps, que não está funcionando no município. Ao contrario de Umuarama, o psiquiatra revelou que em cidades menores da região o Centro de Atenção está funcionando e realizando a continuação da terapia iniciada.
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No Hospital Santa Cruz, os pacientes fazem terapias ocupacionais, ajudam na limpeza do lugar, servem comida, trabalham com hortaliças, fazem pinturas, bordados, esportes e uma vez por semana é feita uma caminhada nas ruas para os que alcançaram melhorias. Também são desenvolvidas atividades culturais e festivas em datas especiais. Para os que tomam internação por playground, ainda há duras realidades no país que ilustram um triste caminho aos que afundaram no labirinto da inconsciência. Por outro lado, com o fechamento de muitos hospitais, muitos também terão de enfrentar sua loucura nas ruas, sem ninguém que os assuma e os leve para algum lugar seguro e de tranquilidade, a fim de achar uma cura certa, se é que ela existe. Em Umuarama, são poucos os encaminhados ao Santa Cruz por órgãos filantrópicos, os outros, perambulam pelas ruas ou, driblando a própria moléstia, continuam a labutar em serviços informais e muitas vezes sem o vislumbre de uma saída. Muitas vezes acreditam que não há nada de errado, já que não parece também haver nada de certo, senão sentir-se uma peça desencaixada da sociedade. Nesse sentido, a reabilitação oferecida pelos ambulatórios, tem sido a primeira política terapêutica capaz de substituir as internações.
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Causa de internações em Umuarama
Os três maiores motivos de internamento em Umuarama é o Transtorno Bipolar Clássico, Esquizofrenia e dependência de craque.
O Transtorno Bipolar pode ser compreendido, superficialmente, por uma pessoa dividida em dois pólos, onde ela oscila em pensamentos e atitudes maníaco depressivas.
Esquizofrenia, na sua tradução etimológica, quer dizer mente dividida. Divisão essa que é do mundo real e do mundo imaginário, sendo uma complicada doença na maioria das vezes com uma evolução ruim.
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As falhas e os acertos com a lei
Diferentemente da Apsu que é mantida pelo município, o Caps é atendido pela Autorização de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade/Custo (Apac). Segundo a Secretaria Municipal de Saúde, o Caps de Umuarama foi criado no ano passado e já está inativo. O secretário Jorge Mauro Jardim ressaltou, que o ministério público mandava, no início, R$ 30 mil mensais. Hoje, uma vez que se recebe o que produziu, o valor da Apac não chega a cinco mil reais, congelando o investimento num valor improdutivo. O sistema necessitava de um médico psiquiatra, enfermeira especializada em Caps, enfermeiras assistentes, terapeutas ocupacionais e outros. No ano passado quem protagonizava esse sistema era apenas uma assistente social. A Apsu é um serviço ambulatorial, mas o Caps está mais definido como política terapêutica. Atualmente a Secretaria da Saúde faz um estudo de impacto financeiro para tentar reerguer o Caps, anulando a Apsu, pois.
(Fonte: Jornal Umuarama, terça-feira, 19 de Maio, 2009 - 10:09, cidade@ilustrado.com.br)

quarta-feira, 29 de abril de 2009

Como tratar crianças e adolescentes com transtornos psiquiátricos e o papel da família no tratamento

Os tratamentos se dividem em psicoterapias e medicação, por isso, é necessário definir claramente qual o papel do medicamento no transtorno diagnosticado

O estudo dos transtornos psiquiátricos na infância e adolescência é um campo relativamente novo e vem crescendo nas últimas três décadas. Para a realização do diagnóstico desses transtornos, existem critérios claros que devem ser observados. Três grandes grupos diagnósticos são relevantes: transtornos emocionais (transtorno de ansiedade, fobias, depressão), transtorno de comportamento disruptivo (transtorno de conduta, hiperatividade, transtorno desafiador de oposição), transtorno global do desenvolvimento (atraso na fala, atraso na leitura, retardo mental, transtornos autísticos). É importante salientar que os problemas de saúde mental em crianças não se limitam a esses três grupos. Os tratamentos se dividem em psicoterapias e medicação, por isso, é necessário definir claramente qual o papel do medicamento no transtorno diagnosticado. Em certas situações, o objetivo da medicação será diminuir a intensidade ou a frequência de determinados sintomas; em outras será a melhora do autocontrole; e em outros casos, melhorar o comportamento funcional (por exemplo: indivíduos com hiperatividade associada ao déficit de atenção, como crianças ou adolescentes que não conseguem permanecer quietas na sala de aula, comprometendo seu aprendizado).

Previamente ao tratamento com psicofármacos é necessária a avaliação do clínico (preferencialmente psiquiatra da área da infância e da adolescência). Essa avaliação visa obter a história da criança/adolescente e compreender sua relação com a família. Além disso, a realização de exames complementares é muito importante antes da introdução do medicamento (por exemplo: hemograma, eletroencefalograma, atividade tireoide, enzimas hepáticas). Os medicamentos conhecidos como estabilizadores do humor são usados habitualmente em psiquiatria da infância e adolescência, da mesma forma que são usados em adultos, sendo sua maior indicação para o transtorno bipolar. Por outro lado, sintoma como descontrole de impulsos e agressividade, presentes em uma variedade de outros quadros, podem também ser controlados com medicamentos como lítio, carbamazepina e ácido valpróico. Os cuidados com estabilizadores do humor em crianças e adolescentes seguem os parâmetros de controle usados em adultos, devendo-se monitorar (controlar) os níveis sanguíneos desses medicamentos e realizar hemograma de controle para verificar o número de plaquetas e eventuais leucopenias (diminuição dos glóbulos brancos do sangue), uma vez que, o uso contínuo destes medicamentos pode induzir alterações sanguíneas.

A carbamazepina é frequentemente utilizada em crianças, e muitos estudos sugerem sua indicação para o tratamento do transtorno agressivo grave. Esse medicamento possui comprovadamente efeitos antimaníaco, anticonvulsivante e antidepressivo, além disso, parece ter efeitos na atividade motora, diminuindo a agressividade e aumentando a capacidade de concentração. Entretanto, seus efeitos colaterais mais comuns podem ser: tontura, sonolência, náusea, vômito e visão turva. Outros efeitos mais graves, porém raros, podem ocorrer, tais como supressão da medula óssea, toxicidade hepática e distúrbios cutâneos.

Contudo, a compreensão, a participação e o apoio da família são fundamentais para o tratamento, favorecendo a adesão ao mesmo, ou seja, o comprometimento do responsável pela criança/adolescente em acompanhá-lo às consultas, atendimentos e mesmo na administração dos medicamentos, conforme orientação terapêutica, são responsáveis pelo sucesso do tratamento.

Outros fatores que podem afetar a adesão da família e/ou paciente ao tratamento prescrito pelo médico, podem estar relacionados exclusivamente ao medicamento, como os efeitos colaterais, o tamanho do comprimido, seu cheiro e sabor, lembranças que o paciente possa ter de outras experiências anteriores da utilização do mesmo medicamento, ou mesmo as relacionadas ao tratamento atual. Todavia, a não adesão pode também estar relacionada à aquisição do medicamento, quer pela ausência do medicamento na unidade de saúde, quer pela ausência na farmácia comercial. A não-adesão ao tratamento é responsável por grandes frustrações na psiquiatria. A questão da adesão terapêutica tem sido discutida e estudada por vários profissionais de saúde por se tratar de um ponto fundamental para a resolubilidade de um tratamento, mas ainda são poucos os estudos na área da saúde mental na infância e adolescência realizados no Brasil.

Hebe Karina de Oliveira Stucchi é aluna do mestrado em Ciências Farmacêuticas da Universidade de Sorocaba (Uniso), orientanda da prof. dra. Marli Gerenutti. Projeto de pesquisa com apoio da Associação Pró-Reintegração Social da Criança - Capsi-Sorocaba e da Unim.

(fonte: Hebe Karina de Oliveira Stucchi, 28/04/2009 do Jornal Cruzeiro do Sul, na página 2 do caderno A)

segunda-feira, 20 de abril de 2009

Transtorno Bipolar na Infância

A infância é uma época estratégica da vida do ser humano. É quando se dá um grande desenvolvimento físico, psicológico e mental, concomitantemente ao aprendizado básico indispensável para todos os que se seguirão por toda vida.

A relevância da observação dos comportamentos e aquisições intelectuais da criança e do adolescente feita por pais e professores é imensa, mas não substitui uma avaliação médica e de especialistas em diferentes áreas, quando estes comportamentos fogem da freqüência e intensidade usuais.

Até alguns anos atrás, poucas eram as doenças mentais reconhecíveis na infância. Com o aumento das pesquisas e o incremento de estudos científicos, os diagnósticos de vários transtornos psiquiátricos em crianças e adolescentes tornaram-se possíveis e decorrentes dessa nova condição. Aparentemente, os casos se multiplicaram numericamente e se fizeram mais conhecidos pela população em geral.

Entre esses, o Transtorno do Déficit da Atenção, com ou sem hiperatividade (TDA/H) e o Transtorno do Humor Bipolar (THB) têm sido objeto de muitos estudos em vários países, pois ocasionam forte impacto sobre a vida escolar, pessoal, familiar e mais tarde profissional do paciente, especialmente quando não devidamente diagnosticados e tratados por equipes de profissionais especializados.

O TDA/H, hoje muito comentado em função da amplitude da divulgação na imprensa, é um exemplo. Conhecido dos médicos há várias décadas, com o advento das especializações, como por exemplo a psicopedagogia, passou a ser objeto de estudo multidisciplinar e os resultados dos tratamentos têm sido, em sua grande parte, de enorme valia, tanto para os pacientes, como para suas famílias e a sociedade.

Os prejuízos decorrentes da falta de diagnóstico e do acompanhamento médico e psicopedagógico vão do fracasso escolar à evasão, da baixa auto-estima à depressão, da rejeição do grupo ao isolamento, às drogas, à gravidez precoce, à promiscuidade sexual e marginalização, entre outras.
Infelizmente, a especulação por parte de alguns profissionais não credenciados para tal avaliação, ou ainda, diagnóstico feito por pessoas leigas, tem trazido mais problemas aos que já sofrem com esse transtorno. Generalizou-se, irresponsavelmente, por exemplo, chamar de TDA/H a toda e qualquer manifestação de inquietação, distração ou falta de limite que as crianças e jovens apresentem na escola ou em casa. Como conseqüência, casos em que o transtorno não existe de fato aparecem em toda parte, banalizando um problema sério e de grande repercussão sobre a vida dos pacientes reais e sua família. Estes falsos diagnósticos são geralmente feitos à base de “achismos” como o preenchimento de questionários ou testes sem qualquer base científica ou mesmo ao sabor das conveniências pessoais de alguns adultos, que pensam dela tirar proveito, seja para justificar uma educação deficiente em limites, normas e atenção à criança ou, ainda, a outros interesses particulares.

O Transtorno de Humor Bipolar em crianças é outro exemplo de doença psiquiátrica que exige seriedade no encaminhamento, pois, nessa faixa etária, a sua sintomatologia pode se apresentar de forma atípica.

Assim, ao invés da euforia seguida da depressão dos adultos, nas crianças surge a agressividade gratuita seguida de períodos de depressão. Nestas, o curso do Transtorno é também mais crônico do que episódico e sintomas mistos com depressão seguida de “tempestades afetivas”, são comuns. Além disso, a mudança é rápida e pode acontecer várias vezes dentro de um mesmo dia, como por exemplo: alterações bruscas de humor (de muito contente a muito irritado ou agressivo); notável troca dos seus padrões usuais de sono ou apetite; excesso de energia seguida de grande fadiga e falta de concentração. Esses são alguns sintomas que devem ser observados.

Os diagnósticos de transtornos da saúde mental são difíceis mesmo para os especialistas, pois é alta a prevalência de comorbidades, ou seja, o aparecimento de dois transtornos simultaneamente, o que exige conhecimento, experiência e observação minuciosa do médico e da equipe envolvida, como psicólogos e psicopedagogos.

É importante salientar ainda que estes transtornos afetam seriamente o desenvolvimento e o crescimento emocional dos pacientes, sendo associados a dificuldades escolares, comportamento de alto risco (como promiscuidade sexual e abuso de substâncias), dificuldades nas relações interpessoais, tentativas de suicídio, problemas legais, múltiplas hospitalizações, etc.

Os diagnósticos devem sempre ser realizados por médicos psiquiatras ou neurologistas em conjunto com psicopedagogos, que ao diagnosticarem e acompanharem a criança, se preocupam em dar também orientações à família e à escola.

Minimizar esses transtornos só piora suas conseqüências e prejudica o paciente. Somente especialistas podem afastar e esclarecer as dúvidas e não é exagero ser cuidadoso quando se trata da vida, saúde e futuro dos nossos filhos!

(Fonte: Maria Irene Maluf, Pedagoga especialista em Psicopedagogia)

domingo, 8 de março de 2009

Doenças fatais são mais prováveis em pacientes bipolares

Correlação foi estabelecida com análise de 331 mil pacientes. Não está claro para os médicos por que o elo parece existir. Pessoas que sofrem de transtorno bipolar estão sob risco de uma série de doenças fatais, de acordo com uma revisão de 17 estudos envolvendo mais de 331 mil pacientes. Os pesquisadores, em artigo publicado na edição de fevereiro do "Psychiatric Services", examinaram estudos de pacientes cujos transtornos bipolares eram sérios o bastante para requerer hospitalização. A mortalidade nesses pacientes era de 35 a 200% maior do que em grupos de comparação.

Nos estudos maiores, quase toda causa de morte era maior entre pacientes bipolares: cardiovascular, respiratória, cerebrovascular (incluindo derrames) e endócrina (como diabetes). Nos estudos menores, a mortalidade por doenças cerebrovasculares era maior entre bipolares, mas eles mostravam resultados inconsistentes – provavelmente por usarem amostras menores ou populações menos representativas. Diversos sinalizadores de inflamação – um frequente precursor de ataques cardíacos e derrames – são mais vistos em pacientes bipolares do que em outros. O stress crônico do transtorno bipolar pode levar a síndrome metabólica e arteriosclerose, ou à resistência a insulina, que aumenta o risco de morte súbita cardíaca. E medicações psiquiátricas, por muitas vezes levarem a ganho de peso, podem aumentar o risco de diabetes e doenças cardiovasculares.

Wayne Katon, professor de psiquiatria da Universidade de Washington e co-autor do estudo, disse que os pacientes psiquiátricos e suas famílias devem tentar se assegurar de que estão recebendo um bom tratamento médico. "A boa medicina", disse ele, "significa integrar a saúde mental ao bom atendimento médico." (fonte: 'New York Times', por Nicholas Bakalar, 04 de março de 2009)

Saiba a diferença entre neurose e psicose

Quem nunca ouviu alguém chamar fulano de neurótico ou psicótico em um momento de nervoso e desabafo? Apesar de as duas palavras serem usadas popularmente como sinônimos, têm significados e referem-se a doenças bem diferentes. "As psicoses são mais graves e caracterizadas pela perda da noção de realidade (por meio de alucinações e delírios), como a esquizofrenia. Já no caso da neurose, a pessoa não perde a consciência, sabe que está doente", explica o psiquiatra Marcos Gago, diretor da divisão assistencial do Centro Psiquiátrico Rio de Janeiro.
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Confira abaixo as características de algumas neuroses e psicoses conhecidas:
  • Transtorno Bipolar: Psicose caracterizada pela alternância de períodos longos de depressão ou de mania (agitação, delírios, aceleração do pensamento). Surge, normalmente, entre os 20 anos até pouco após os 30. Não há cura, mas o tratamento - que deve ser feito por toda a vida - pode chegar a eliminar os sintomas.
  • Transtorno delirante crônico: Psicose crônica, que surge entre os 40 e 50 anos. Os quadros de delírio são menos intensos que os de esquizofrenia e têm menos impacto social. Não há cura.
  • Autismo: Psicose infantil que costuma dar sinais antes dos 3 anos e é caracterizada por alterações na comunicação, na interação social e no uso da imaginação. Não há cura.
  • Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC): Neurose em que a pessoa apresenta gestos ou rituais repetitivos. Há cura.
  • Depressão: Neurose com quadro que inclui tristeza ou irritabilidade, que dura ao menos duas semanas. Há cura.
  • Síndrome do Pânico: Neurose que causa sensação inesperada de morte iminente. A pessoa passa a evitar situações em que imagina causar os ataques de pânico. Há cura. (fonte: site do Terra, 5 de março de 2009)

domingo, 22 de fevereiro de 2009

Dormir mal causa transtornos mentais que se confundem com doenças

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Londres, 18 fev (EFE).- Dormir pouco e mal pode causar distúrbios psiquiátricos e induzir a comportamentos que levem os médicos a confundi-los com doenças mentais que é preciso medicar.
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Esta é a conclusão de um trabalho publicado hoje pela revista "New Scientist", destacando que esta má interpretação dos problemas derivados da falta de sono adequado leva milhares de pessoas a recebendo tratamentos com remédios que não só não ajudam como ainda podem estar piorando sua saúde.
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O psicólogo da Universidade de Berkeley (EUA) Matt Walker considera "muito preocupante" constatar que uma grande proporção de pessoas que sofrem apenas transtornos do sono estejam sendo tratadas como se tivessem doenças psiquiátricas.
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O estudo inverte a relação de causa e consequência da ideia compartilhada pela maioria de psiquiatras de que as pessoas com doenças mentais dormem mal."É fácil dizer que é normal que um paciente depressivo ou com esquizofrenia não dorme bem e não se perguntar se há uma relação causal em sentido oposto", coincide Robert Stickgold, especialista em estudos do sono da Universidade de Harvard (EUA).
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Stickgold afirma que, embora pesquisas forneçam dados para se concluir que os maus hábitos de sono favorecem os transtornos mentais, a linha geral da psiquiatria tendia a não lavá-los em conta. Ele cita, por exemplo, um estudo concluído em 1987 pela Universidade Johns Hopkins (EUA), que acompanhou 1.053 estudantes de medicina durante os 34 anos posteriores às suas graduações, dentre os quais 101 sofreram depressão e 13 se suicidaram durante esse período. O estudo demonstrou que os ex-estudantes que haviam sofrido episódios frequentes de insônia apresentavam uma possibilidade duas vezes maior de sofrer uma depressão e os pesquisadores concluíram que a insônia era "indicativo de um maior risco" de sofrer problemas.
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No entanto, Stickgold vai além e afirma que o que esse estudo revela é que a insônia facilita o desenvolvimento um processo depressivo. Dormir mal também pode explicar outros comportamentos característicos associados a diversas doenças mentais, como os surtos maníacos sofridos pelas pessoas com transtorno bipolar ou pelas que apresentam problemas de déficit de atenção. Segundo o pesquisador, é a falta de sono que provoca os problemas e não o contrário, algo que é conhecido desde tempos imemoriais em que pessoas são impedidas de dormir como forma de tortura.
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A explicação física é que o sonho interrompido dispara os níveis de estresse hormonal, causando ansiedade durante o dia, mas o que os cientistas se perguntam é por que isto também reduz a capacidade do cérebro para processar emoções e para reagir de maneira adequada aos diversos estímulos emocionais.
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Outra linha de pesquisa demonstra que o sonho, particularmente em sua fase REM (na qual sonhamos), ajuda o cérebro a processar as lembranças e que um funcionamento alterado deste sistema pode derivar em problemas como o estresse pós-traumático.
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A preocupação dos estudiosos que defendem esta linha é de que a medicina vem abusando do uso de medicamentos para tratar pessoas que só precisam dormir mais e melhor, inclusive menores de idade. "Algumas crianças estão sendo tratadas com remédios como o ritalina quando seu problema é que têm um transtorno do sono", adverte Mark Kohler, do Hospital para Mulheres e Crianças de Adelaide, na Austrália. (Fonte site www.abril.com.br Domingo, 22 de fevereiro de 2009)

domingo, 8 de fevereiro de 2009

MULHERES GRÁVIDAS BIPOLARES - O risco da recorrência da bipolaridade em mulheres grávidas que interrompem a medicação.

Pesquisando pelo site da American Psychiatric Association, encontrei essa pesquisa sobre “O risco da recorrência da bipolaridade em mulheres grávidas que interrompem a medicação". A pesquisa foi feita pelo Dr. Adele C. Viguera e seus colegas da Harvard Medical School e Emory University. Ela aborda assuntos como: parar com a medicação para proteger o feto e o risco da recorrência das crises devido a falta de medicação foram analisados nessa pesquisa.
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A pesquisa está excelente além de ser mais uma fonte para ajudar pacientes e médicos interessados neste assunto!
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Pregnant Women at Risk of Bipolar Recurrence with Interruption of MedicationAJP Study Underscores the Value of Mood-Stabilizer Medications in Risk/Benefit EquationArlington, Va. (Dec. 1, 2007) — Women with bipolar disorder who stop taking their medication – such as lithium, antipsychotics and anticonvulsants prescribed as mood stabilizers – before or shortly after becoming pregnant appear to be much more likely to suffer a recurrence of the disorder, according to a study reported in the December issue of The American Journal of Psychiatry (AJP), the official journal of the American Psychiatric Association (APA).
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In the prospective study of 89 pregnant women with bipolar disorder, Adele C. Viguera, M.D., and colleagues at Harvard Medical School and Emory University found that 85 percent of the 62 women they studied who stopped their mood stabilizer medication—up to six months prior to becoming pregnant or in the first 12 weeks of pregnancy—experienced a recurrence of the disorder. In comparison, only 37 percent of the 27 women who continued taking their medication through at least week 12 of pregnancy experienced a recurrence. In addition, Viguera and her colleagues report in “Recurrence Risk in Women With Bipolar Disorder During Pregnancy: Prospective Study of Mood- Stabilizer Discontinuation” that abrupt discontinuation of medication greatly increased and hastened the recurrence, confirming earlier observations by the same researchers.
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The majority of the women studied were taking lithium as a mood stabilizer (55 of the 89, or 62 percent) followed in frequency of use by an anticonvulsant mood stabilizer (32/89; 36 percent) or an antipsychotic mood stabilizer (24/89; 27 percent). About half of the women in this study were also taking an antidepressant medication.
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Recurrences most often took the form of a depressive or mixed episode (experiencing both symptoms of depression and mania), and most of the recurrences began within the first trimester of pregnancy. Of note, in this study it appears that antidepressant treatment did not affect the risk of recurrence.“Women and their doctors face difficult decisions in pregnancy, because both the illness and the treatment can potentially harm the fetus,” said Robert Freedman, M.D., AJP editor in chief. “Accurate data on the risk of discontinuing treatment for bipolar disorder during pregnancy is part of the evidence that is needed to make the best possible decision for each woman and her baby,”The episodes of recurring illness spanned on average more than 40 percent of the duration of pregnancy for those women who discontinued mood stabilizer medication, but only 9 percent of the duration of pregnancy for women who continued to take medication. Those whose mood stabilizer was discontinued abruptly (over a period of two weeks or less) had a median time to recurrence of two weeks, compared to 22 weeks for women whose medication was more gradually tapered and stopped.In designing this study, Dr. Viguera and her colleagues incorporated several improvements over methods used in earlier studies. Previous studies were limited by small size, restricted subject pools and/or the use of retrospective assessments. The current findings are consistent with many previous reports that indicated pregnancy is a period of substantial risk for recurrence of bipolar disorder. The current findings do not support suggestions in previous studies that pregnancy exerts a favorable effect on the illness and therefore limits the risk of recurrence during pregnancy.
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Recently the public’s focus has been on the possible adverse effects mood stabilizing medications may have on fetal development. As a result, many women (including 70 percent of those in this study) stop taking mood stabilizers before trying to become pregnant. The authors propose that treatment planning for pregnant women with bipolar disorder include consideration of the high recurrence risk associated with discontinuation of mood stabilizer medication.“These findings have important clinical implications for the overall risk/benefit assessment in managing bipolar disorder during pregnancy,” said lead author Adele Viguera, M.D., now at the Cleveland Clinic. “Patients should be informed not only that there is a significant risk for recurrence associated with stopping treatment, but also that this risk appears to be greatest early on in pregnancy and especially, following abrupt discontinuation. Moreover, stopping treatment is associated with a longer duration of maternal illness during pregnancy compared to remaining on treatment. Therefore, it is critical for patients with bipolar disorder who are pregnant or planning pregnancy to be informed of the magnitude of these risks in order for them to weigh these risks along with risks associated with fetal exposure to medications.”
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The study was supported in part by the National Institute of Mental Health, NARSAD, the Stanley Medical Research Institute, the Bruce J. Anderson Foundation, and the McLean Private Donors Psychopharmacology Research Fund. Additional financial disclosures appear at the end of the article.